何以“谈肝癌色变”
图1：原发性肝癌合并胆管癌栓示意图
肝癌（图1）是全球第六大常见癌症和第二大癌症死亡原因，其中约70%-90%的原发性肝癌是肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma HCC)。仅中国就占新增病例和死亡人数的一半以上，据2015年的数据统计发生肝癌的病例和死亡人数分别约为46.61万例、42.21万人[1]。尽管目前肝癌的治疗取得了很大进展，但它仍然是最难治疗的癌症之一，根治治疗后的复发是一个主要问题，5年复发率可达70%以上，即使在接受手术的早期小肝癌(<3 cm)患者，5年生存率也不能令人满意(47%到53%)[2]。
1.肝癌=死刑？
在大多数人看来，不幸得了肝癌是否就如同判了死刑？近日我院副院长、胆胰外科主任刘超教授接诊了一位特殊的肝癌患者，这位69岁的梁老伯（图2）此次就诊目的是为了复查肝脏的情况，谁也不曾想到的是他在32年前做了肝癌切除手术，切掉了半块肝，却正常生活至今还养育了三个孩子。最新磁共振（MR）复查显示，梁老伯体内残留的半块肝脏健康如常，抽血检验显示肿瘤标志物的水平并未异常。而这次复诊，还意外地引出了一段尘封已久的医患故事。。
有了度过32个春秋的梁老伯的例子作参考，大家还会认为肝癌“无可救药”吗？所以我们说癌症并不意味着绝症，更不能简单归为“死刑”
2.肝癌能被治愈吗？
当人们患上肝癌后，大家总认为已经无药可救，甚至会因为这种想法而放弃治疗。在医学上，癌症的确不是一种能完全治愈的疾病；但从患者角度来说，当肿瘤得到控制，不影响患者正常生存且不发生复发转移，顺利度过5年、10年、甚至更长时间的生存期，即我们所说的达到了临床治愈。对于早期肝癌来说，根治性切除是肝癌治疗比较有效的手段，通过彻底切除病变并最大限度保留健康肝组织来实现。另外，除了外科手术，放化疗及免疫治疗等综合性治疗都能提高患者的生存率。
最新一项包含2523名患者接受肝癌切除术的研究，以比较手术后的无病生存率(DFS)与慢性肝炎肝硬化患者和普通人群的预期生存率[3]。结果显示肝切除术后可达到与慢性肝炎肝硬化患者相同的预期寿命的可能性为26.3%，实现这一目标的概率是与时间相关的（图3），如果患者术后2年未复发，其治愈的可能性约为50%，随着时间的推移，在8.9年左右可提高到95%(95%CI: 6.8-11.6)。达到与普通人群相同的预期寿命的可能性为17.1%。在多变量分析中，患者的年龄和早期肝癌复发的风险(2年内)是治愈机会的独立决定因素(p<0.001)。早期复发的低风险患者痊愈的几率在36.0%之内，而高危患者的治愈几率为3.6%左右。
可见，在医学科技发展迅速的今天，肝癌实现长期生存已经不是没有可能，所以肝癌患者不要因为是癌症而自暴自弃，一旦发现要积极配合治疗，争取早日康复。
图3：相对于慢性肝炎-肝硬化患者的参考人群而言，HCC治愈的确定性程度
3.肝癌术后复发的高危因素？
肝切除术后复发和转移是众所周知的肝癌患者预后不良的因素。肝癌的复发和转移可分为肝内复发和肝外转移，但90%的复发是肝内复发，肝外转移是指肝癌原发灶向远处扩散，也可伴有肝内复发。
据报道，复发率在2年间达到高峰，约为62-82%，肝切除术后的这段时间是复发和转移的最危险时期[4]。因此，我们根据术后2年的时间点将复发时间分为早期(≤2年)和晚期(>2年)，早期和晚期复发转移与不同的危险因素有关。影响早期复发的危险因素有血清甲胎蛋白水平、血管侵犯、切缘和手术输血等；晚期复发可能与肿瘤的临床病理性质有关，如多中心癌变或新发肝内癌。另外，复发性肝癌HBV感染率为94.1%，HBV复制在这一过程中起着非常重要的作用[5]。
了解术后复发的危险因素为合理的预防措施提供了基础：对肿瘤选择合理的手术方式及切除范围，尽量减少术中出血和围手术期输血，控制肝癌患者的HBV感染等。这样才能从整体上提高肝癌的术后生存率。
4.术后复查你了解吗
HCC手术切除后、肝移植术后、消融术后以及系统治疗完全缓解后的复发转移是临床备受关注的问题，故所有患者术后均需接受密切观察和随访。一旦发现肿瘤复发，根据肿瘤复发的情况，可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等，延长患者生存期。根据CSCO原发性肝癌诊疗指南推荐复查项目及频率如下[6]：
1.血清AFP: 2年之内每3~6个月检测一次，以后每6~12个月检测一次；
2.病毒血清学定量、肝肾功能检测:每3~6个月一次；
3.影像学检查(多期、断层扫描腹部和盆腔CT或MRI评估肝脏病灶，胸部CT视病情而定): 2年之内每3~6个月一次，以后每6~12个月一次；
写在最后的话：生活本多风雨，自当从容面对，我们期盼更长久的与癌共舞，在这漫漫长路中要有“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越”的决心，用积极乐观、坚强洒脱的心态面对困难。我们也祝愿每一位癌症患者能够早日战胜病魔，健康永久!
参考文献
1.Fu, J. and H. Wang, Precision diagnosis and treatment of liver cancer in China. CancerLetters, 2018. 412: p. 283-8;
2.Liu, C.-Y., K.-F. Chen, and P.-J. Chen, Treatment of Liver Cancer. Cold SpringHarbor Perspectives in Medicine, 2015. 5(9);
3.Cucchetti, A., et al., The chances of hepatic resection curing hepatocellular carcinoma.Journal of Hepatology, 2020. 72(4):p. 711-7;
4.Hanazaki, K., et al., Survival and recurrence after hepatic resection of 386 consecutivepatients with hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg, 2000. 191(4): p. 381-8;
5.Ou, D.P., et al., Clinical analysis of the risk factors for recurrence of HCC and itsrelationship with HBV. World J Gastroenterol, 2005. 11(14): p. 2061-6；
6.中国临床肿瘤学会指南工作委员会,CSCO原发性肝癌诊疗指南,2018
